Parte de accidentes 2019-06-26T12:36:40+02:00

La póliza solamente cubre accidentes deportivos de acuerdo con lo establecido en el R.D. 849/93, de 4 de Junio y en las condiciones de la póliza.
No están cubiertas lesiones ni dolencias de cualquier tipo que no hayan sido provocadas por un accidente deportivo.


FEDERACIÓN DE MONTAÑA DE CASTILLA Y LEÓN

Nº de póliza: 040371827


Datos del lesionado
DATOS TÉCNICOS


GÉNERO *

DATOS PERSONALES

DIRECCIÓN

OTROS DATOS


Datos de la persona que rellena el parte
DATOS PERSONALES

OTROS DATOS

Descripción del accidente
DATOS GENERALES


COORDENADAS (si se conocen)

TIPO DE EVENTO*


TIPO DE ACCIDENTE*

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE


ACOMPAÑANTES

SOBRE LA ASISTENCIA RECIBIDA







En caso afirmativo el asegurado declara conocer que no podrá practicar ninguna actividad deportiva hasta recibir el alta médica por sus lesiones.

Modalidad deportiva que estaba practicando*

Asistencia*







Normas de actuación en caso de accidente

En caso de Accidente Deportivo que precise ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIA el federado o acompañante deberá ponerse en contacto con el 91 334 32 93, desde donde se le coordinará la asistencia de urgencia en un centro concertado. Para urgencias en Madrid, Cataluña, Comunidad Valenciana, Murcia, Cantabria y Andalucía la asistencia se solicitará al 91 325 55 68.

EL CENTRO MEDICO CONCERTADO DE ALLIANZ NO ATENDERA NINGUNA ASISTENCIA MEDICA QUE NO SEA DE URGENCIA SI NO TIENE LA AUTORIZACION PREVIA POR ESCRITO DE LA COMPAÑÍA.


El perjudicado/lesionado del siniestro anteriormente descrito autoriza expresamente el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento y la actualización de los mismos para el cumplimiento del propio contrato de seguro, la valoración de los daños ocasionados en su persona, la cuantificación, en su caso, de la indemnización que le corresponda y el pago, en su caso, del importe de la referida indemnización. Asimismo, acepta que los referidos datos personales sean cedidos, exclusivamente, a aquellas personas o entidades cuya intervención sea necesaria para el desarrollo de las finalidades indicadas anteriormente, así como al tomador de la póliza de seguro, y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe a los referidos cesionarios. Allianz Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. integrará los datos de carácter personal facilitados en ficheros de su responsabilidad, a fin de gestionar su declaración de siniestro. El tomador del Seguro y los Asegurados facultan al Asegurador para que requiera o comunique a médicos y centros sanitarios los datos clínicos necesarios para prestarle el servicio garantizado de su póliza, así como a otros terceros cuya intervención es necesaria para la ejecución del contrato, comprometiéndose la Compañía a guardar la correcta confidencialidad de los mismos. El accidentado se compromete a informar a la personas de las cuales facilita datos de carácter personal sobre estos extremos, facilitando, si fuera necesario, copia del documento firmado. El accidentado declara que los datos que figuran en la presente declaración son verdaderos.